Cara Mengisi Rekam Medis Pasien

Rekam Medis- merupakan salah satu tindakan untuk melakukan pencatatan mengenai pasien mulai dari pemeriksaan awal hingga pemberian pertolongan sampai akhirnya pasien kembali kekondisi yang nomal (sehat). Rekam medis penting dilakukan supaya riwayat penyakit yang perna diderita oleh pasien bisa tersimpan dan apa bila dibutuhkan sesewaktu yang dibutuhkan maka tenaga kesehatan hanya melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut lagi. Namun sebelum lanjut membaca, artikel ini akan membahas mengenai cara mengisi rekam medis pasien, untuk mengetahui lebih lanjut silahkan simak bahasan dibawah ini.

Cara Mengisi Rekam Medis Pasien

1. Deskripsi Rekam Medis

Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

2. Isi Rekam Medis Pada Pasien

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan 
• Pengobatan dan atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
• Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik
• Persetujuan tindakan bila diperlukan

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau tindakan
• Persetujuan tindakan bila diperlukan
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
• Ringkasan pulang (discharge summary)
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
• Pelayanan kesehatan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

C. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

• Identitas pasien
• Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Pengobatan dan atau tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan di sarana pelayanan kesehatan lain
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

D. Rekam Medis Pasien Dalam Keadaan Bencana

• Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
• Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
• Identitas yang menemukan pasien

3. Jenis Rekam Medis

Berikut ini adalah jenis rekam medis :

• Rekam medis konvensional
• Rekam medis elektronik

4. Manfaat Rekam Medis

Berikut ini adalam manfaat rekam medis :

• Pemeliharaan dan pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan, pemeliharaan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
• Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
• Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. Pemanfaatan untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien bila dilakukan untuk kepentingan Negara.
• Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
• Data Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
• Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam dalam proses penegakan hukum hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.

Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :

• Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit.
• Masukan untuk menghitung biaya pelayanan.
• Bahan untuk statistik kesehatan
• Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.

5. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Nah itu dia bahasan dari cara mengisi rekam medis pasien, dari bahasan diatas bisa diketahui mengenai penjelasan rekam medis, dan penjelasan isi rekam medis pada pasien. Mungkin hanya itu yang bisa disampaikan dalam artikel ini, mohon maaf bila terjadi kesalahan dalam penulisan, terimakasih telah membaca artikel ini."God Bless and Protect Us"

Share this post